市人社局等部門詳解職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌新政
明年起門診定點(diǎn)增至兩家

　　門診統(tǒng)籌制度實(shí)施以來，市民對(duì)“只能選一家門診定點(diǎn)”的做法提出不少異議，如今該項(xiàng)制度有了調(diào)整。前天（12月5日），市政府常務(wù)會(huì)議審議通過了《關(guān)于進(jìn)一步完善江門市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌的意見。按照該《意見》，明年起，職工醫(yī)保參保人門診定點(diǎn)由原來的一家增加為兩家。繼廣州后，我市成為全省第二個(gè)實(shí)施職工醫(yī)保參保人可選兩家門診定點(diǎn)的普通門診統(tǒng)籌制度。

　　昨日（12月6日），市人社局及市社保局、市財(cái)政局、市衛(wèi)計(jì)局等部門有關(guān)負(fù)責(zé)人參加媒體見面會(huì)，介紹《意見》制定情況、內(nèi)容及亮點(diǎn)，并接受包括本報(bào)在內(nèi)的省、市媒體采訪。

　　滿足群眾需求，新增一家門診定點(diǎn)

　　2011年，我市實(shí)施門診統(tǒng)籌制度以來，每年的人大建議和政協(xié)提案，以及群眾來信來訪均對(duì)“只能選一家門診定點(diǎn)”的做法提出意見，建議允許參保人選擇一個(gè)以上門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)此，市人社局負(fù)責(zé)人介紹，《意見》在總結(jié)了此前做法的基礎(chǔ)上，針對(duì)群眾反映的定點(diǎn)醫(yī)院門診排隊(duì)人太多、看病難的問題，經(jīng)認(rèn)真研究、反復(fù)測(cè)量，決定對(duì)現(xiàn)有門診統(tǒng)籌制度的選點(diǎn)上限作適當(dāng)調(diào)整。

　　《意見》主要包括門診選點(diǎn)、門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇、選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方式、監(jiān)督考核機(jī)制、部門職責(zé)分工和政策實(shí)施時(shí)間六部分內(nèi)容。《意見》針對(duì)原有政策存在問題、參保人要求和我市實(shí)際情況，對(duì)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度進(jìn)行了完善，主要亮點(diǎn)包括滿足群眾需求、提高門診待遇、引導(dǎo)基層流向和規(guī)范管理方式四個(gè)方面。

　　《意見》規(guī)定，職工醫(yī)保參保人門診定點(diǎn)由原來的一家增加為兩家。即原來選定一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診定點(diǎn)的，可再增加選定一家非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診定點(diǎn)；原來選定一家非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診定點(diǎn)的，可再增加選定一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診定點(diǎn)。家庭醫(yī)生診所可以作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診定點(diǎn)。

　　若不增加門診定點(diǎn)，仍享受原職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇不變。

　　“最高報(bào)銷額度不能跨年度使用”政策不變

　　《意見》明確，選定兩家門診定點(diǎn)的職工醫(yī)保參保人，相應(yīng)享受基層門診選點(diǎn)600元/年和非基層門診選點(diǎn)480元/年兩個(gè)累計(jì)報(bào)銷額度，比原來只選一家門診定點(diǎn)增加一個(gè)報(bào)銷額度，參保人待遇水平得到進(jìn)一步提高。

　　據(jù)介紹，“最高報(bào)銷額度不能跨年度使用”政策不變，即當(dāng)月累計(jì)未達(dá)到最高報(bào)銷額度，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。舉個(gè)例子，參保人1—11月在基層門診定點(diǎn)沒有發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷，其11月最高報(bào)銷額度為50元（基層門診選點(diǎn)每人每月累計(jì)最高報(bào)銷額度）x11個(gè)月=550元，然后參保人11月在基層門診定點(diǎn)發(fā)生了范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用700元，醫(yī)保報(bào)銷了700元x70%=490元，其11月未使用的報(bào)銷額度為550元-490元=60元。所以，12月最高報(bào)銷額度為60元（11月未使用的報(bào)銷額度）+50元（基層門診選點(diǎn)每人每月累計(jì)最高報(bào)銷額度）=110元。若12月沒發(fā)生費(fèi)用，而下一年度1月發(fā)生費(fèi)用，則1月的最高報(bào)銷額度為50元。需要強(qiáng)調(diào)的是，最高報(bào)銷額度是一般保險(xiǎn)中最高賠付額度的概念，即當(dāng)保險(xiǎn)發(fā)生賠付時(shí)的最高金額支付限額；當(dāng)保險(xiǎn)沒有發(fā)生賠付時(shí)，將不會(huì)發(fā)生金額支付。

　　經(jīng)基層門診定點(diǎn)轉(zhuǎn)診

　　報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)

　　職工醫(yī)保參保人增加門診選點(diǎn)后，提高轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例，即經(jīng)基層門診定點(diǎn)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在非基層門診定點(diǎn)就醫(yī)的，報(bào)銷比例由50%提高至60%；未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到非基層門診定點(diǎn)就醫(yī)的，報(bào)銷比例仍為50%不變。

　　“經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，參保人的報(bào)銷比例可提高10個(gè)百分點(diǎn)，通過醫(yī)?；鹬С鱿蚧鶎觾A斜，充分發(fā)揮醫(yī)保支付在解決基層醫(yī)療衛(wèi)生資源不足、服務(wù)能力不強(qiáng)問題上的引導(dǎo)作用?！笔腥松缇重?fù)責(zé)人介紹。

　　根據(jù)《意見》，門診待遇增加了，勢(shì)必增加醫(yī)?；鹬С觯敲瘁t(yī)保基金能否保障該項(xiàng)制度實(shí)施呢？

　　據(jù)介紹，這是經(jīng)認(rèn)真研究、反復(fù)測(cè)量而制定的政策。根據(jù)《意見》和市社保局提供的測(cè)算數(shù)據(jù)，2015年職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金收入1.7億元，支出為7000多萬元，增加一個(gè)選點(diǎn)后，預(yù)計(jì)基金支出將翻一倍，約1.4億元左右，基金收支仍略有結(jié)余。

　　“為減輕參保人普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，方便參保人就近看病就醫(yī)，逐步提高基本醫(yī)療保障水平，我市對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度進(jìn)行了完善，這是貫徹市委、市政府‘興業(yè)惠民’的決策部署的一項(xiàng)具體措施。”市人社局負(fù)責(zé)人說。

 　 熱點(diǎn)解答

　　可選二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診定點(diǎn)

　　問：政策調(diào)整后，可選兩家門診定點(diǎn)。政策對(duì)兩家門診定點(diǎn)作了不同描述，一個(gè)是作為“普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，一個(gè)是作為“普通門診?？凭歪t(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，怎么理解？“專科就醫(yī)”是什么意思？

　　答：兩家選定的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，一家是基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一家是二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)參保人在基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)無法滿足需要（基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供相關(guān)服務(wù)需求），參保人可到選擇的其他非基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？七M(jìn)行就醫(yī)。這里主要體現(xiàn)出基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決參保人門診小病或慢性病的治療，?？频囊呻y疾病還是要轉(zhuǎn)診到二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療。

　　可通過三種方式選門診定點(diǎn)

　　問：明年《意見》施行之后，市民該如何選擇新增的門診定點(diǎn)，選點(diǎn)時(shí)間有何限制？

　　答：選定門診定點(diǎn)的方式有以下三種：一是持身份證和社?？ǎ狡胀ㄩT診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口或社保自助服務(wù)終端機(jī)辦理選定；二是持身份證和社?？ǎ絽⒈Ｋ诘厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓬江區(qū)參保人須在“邑門式”服務(wù)中心）、勞動(dòng)保障事務(wù)所服務(wù)窗口或社保自助服務(wù)終端機(jī)辦理；三是登錄市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局網(wǎng)站（http://sbj.jiangmen.gov.cn）自助服務(wù)大廳進(jìn)行網(wǎng)上辦理，或在網(wǎng)站下載專區(qū)下載安裝社保手機(jī)自助終端，通過社保手機(jī)自助終端進(jìn)行辦理。

　　選點(diǎn)時(shí)間不作限制，參保人就醫(yī)前辦理選定手續(xù)即可，但若辦理變更手續(xù)需在每年的9月至12月底期間辦理。

　　可選家庭醫(yī)生診所作為門診定點(diǎn)

　　問：家庭醫(yī)生診所被納入“基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”選擇范圍，具體是指哪些？它們能否滿足市民的需求？

　　答：《意見》將由大病保險(xiǎn)承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展試點(diǎn)的家庭醫(yī)生診所納入基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍。截至目前，包括蓬江區(qū)五福、江華、農(nóng)林等8家家庭醫(yī)生診所正式運(yùn)營(yíng)，這8家家庭醫(yī)生診所都將納入“基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”選點(diǎn)范圍。家庭醫(yī)生診所的家庭醫(yī)生均來自市直三家大醫(yī)院，已開展了簽約服務(wù)、慢病管理、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)等基本醫(yī)療服務(wù)。截至今年10月31日，10個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共簽約和建檔居民21598人，提供基本醫(yī)療服務(wù)145994人次。家庭醫(yī)生服務(wù)得到了社會(huì)各界的一致認(rèn)同，下一步，我市將結(jié)合大病保險(xiǎn)新一輪的招標(biāo)，向全市推廣家庭醫(yī)生試點(diǎn)制度，預(yù)計(jì)至2020年，家庭醫(yī)生服務(wù)將覆蓋全市30%以上的居民，從目前的試點(diǎn)階段轉(zhuǎn)到全面推廣的階段。

　　江門日?qǐng)?bào)記者/ 趙可義　通訊員/人社宣