為進一步加強社會保險基金監(jiān)管，調(diào)動社會力量參與社會保險基金管理監(jiān)督的積極性，防范和制止侵害社會保險基金的違法違規(guī)行為，維護參保人員的合法權益，確保社會保險基金安全完整，我市出臺《江門市社會保險基金監(jiān)督舉報獎勵暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），并于2017年1月1日正式施行。對于實名舉報社會保險基金領域違法違規(guī)行為且查證屬實的有功人員，最高可獲10萬元的獎勵金。

舉報范圍包括四大類單位及相關個人

《辦法》所稱的社會保險基金，包括基本養(yǎng)老保險基金、基本醫(yī)療保險基金、工傷保險基金、失業(yè)保險基金、生育保險基金等依法籌集并應當納入社會保障基金財政專戶管理的社會保險基金。違法違規(guī)舉報范圍包括：

一是單位或個人瞞報、漏報社會保險費繳費基數(shù)、人數(shù)，或者以發(fā)放補貼、簽訂協(xié)議等形式拒不履行社會保險登記、繳費義務；通過虛構勞動關系、偽造證明材料等方式獲取社會保險參保和繳費資格；偽造、變造個人檔案材料、身份證明、病歷資料、鑒定意見、支付憑證、信息數(shù)據(jù)等，騙取社會保險待遇；違反規(guī)定重復領取社會保險待遇；冒用他人身份和社會保險證明騙取社會保險待遇；出借本人社會保險證件協(xié)助他人或者單位騙取社會保險待遇；隱瞞喪失領取條件的事實，領取社會保險待遇等違法違規(guī)行為。

二是定點醫(yī)療機構、定點零售藥店等社會保險服務機構虛列社會保險基金支付項目，虛報社會保險基金支付金額；不按規(guī)定審核參保人身份，導致冒名享受社會保險待遇；違反規(guī)定將參保人在非協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險基金結算；出具虛假診斷證明、病歷資料、鑒定意見、結算單據(jù)、發(fā)票、證明等騙取社會保險基金支出或者幫助他人騙取社會保險待遇；不按時足額發(fā)放社會保險待遇；違背診療規(guī)范進行過度檢查、治療、護理、康復等，造成社會保險基金不必要的支出等違法違規(guī)行為。

三是社會保險經(jīng)辦機構及其工作人員未嚴格執(zhí)行社會保險費征繳有關政策規(guī)定，違規(guī)修改繳費比例，增加或減免社會保險費，或與繳費單位串通，以虛假資料逃繳、少繳社會保險費，造成社會保險基金流失的；違反規(guī)定審核社會保險待遇和社會保險基金支出或不按規(guī)定支付社會保險待遇，造成基金損失的，或利用職權偽造、篡改社會保險檔案，或違反規(guī)定設置、擅自更改社會保險信息系統(tǒng)業(yè)務參數(shù)的，或與相關單位、個人串通，以虛假資料冒領、騙取社會保險待遇，造成社會保險基金流失的；與社會保險服務機構及享受社會保險待遇人員串通，非法套取社會保險基金的；為未取得定點服務資格的醫(yī)療機構或零售藥店提供社會保險資金結算服務的；貪污、截留、擠占、挪用社會保險基金的；濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使社會保險基金遭受損失的等違法違規(guī)行為。

四是社會保險行政部門及其工作人員違反規(guī)定為不符合條件的人員辦理提前退休的；違反規(guī)定為不符合條件的人員認定工傷的；隱瞞或者偽造證據(jù)等造成社會保險基金損失的等違法違規(guī)行為。

舉報最高可獲10萬元獎勵金

對舉報人舉報的案件，經(jīng)過查證核實，根據(jù)舉報人舉報案件查證屬實的欺詐金額給予適當獎勵。具體獎勵標準按照查實欺詐金額的5％給予獎勵，獎勵金額最高不超過10萬元。若被舉報的違法違規(guī)行為最終被認定構成刑事犯罪，按照查實欺詐金額的5％計算的獎勵低于5000元的，給予 5000元獎勵。

舉報渠道暢通，來訪來信來電均可

《辦法》明確了社會保險舉報案件按基金支付屬地管理，舉報人可采用來訪、信函、電話、傳真或電子郵件等方式，向屬地的社會保險行政部門進行舉報。

社保基金違法違規(guī)典型案例：

情形一：隱瞞不屬醫(yī)?；鹬Ц兜那樾危▊€人故意導致的、違法違規(guī)行為導致的、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方支付的、境外治療的、明確工傷保險支付的醫(yī)療費用），騙取醫(yī)療保險基金報銷。如：參保人梁某涉嫌故意隱瞞入屋偷盜摔傷骨折事實，以自家建房摔傷為由住院，騙取報銷城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金，經(jīng)調(diào)查取證后，責令參保人員梁某退回騙取的醫(yī)療保險金1.6萬元。處騙取金額二倍罰款3.2萬元。

情形二：定點醫(yī)療機構騙取醫(yī)療保險基金。如：某醫(yī)療機構通過違規(guī)免除參保病人住院自付費用的手段吸引患者住院治療，并制造虛增患者住院時間和虛增藥費、檢查費等方式騙取醫(yī)療保險基金，經(jīng)立案偵查后，對負責人給予刑事處罰。

情形三：提供虛假資料辦理養(yǎng)老保險補繳手續(xù)。如：林某為他人提供虛假資料辦理養(yǎng)老保險補繳手續(xù)，被工作人員發(fā)現(xiàn)，經(jīng)核查后提請公安部門對進行偵查逮捕，經(jīng)法院審判給予刑事處罰。

各區(qū)（市）監(jiān)督舉報受理機構地址和聯(lián)系方式